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堅持醫保改革和醫療改革的系統集成、協同高效，是促進“健康中國”戰略實施，促進醫療和醫保高質量發展的關鍵路徑。醫保和醫療的協同改革，意味著兩個領域的政策和管理體系要基于“以患者利益為中心”，持續互動磨合并相互完善，在“雙重變革”中釋放改革紅利。

當前，醫保改革和醫療服務體系在發生哪些深刻變化？醫保與醫療在改革中發生了哪些“化學反應”，積累了哪些實踐經驗？

醫保醫療正發生深度變革

當前，我國現行醫療服務體系正從單體走向整合。2017年，國務院辦公廳印發《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》。5年來，各地落實《意見》要求，形成了城市醫療集團、縣域醫共體、跨區域專科聯盟和遠程醫療協作網等多種醫聯體組織模式，也出現了基層數字健共體、專科專病（慢病）醫聯體、藥械醫聯體等新模式，可謂百花齊放。

無論哪種形式的醫聯體，其根本目標都是為了提高醫療服務體系運行效率。至今為止，這些模式尚處在成長發展階段，為了實現建設目標，要全方位研究分級診療、藥品采購供應、內部績效分配、醫保支付等在內的政策配套。其中，醫保支付制度的配套至為關鍵，也是各方最為關切的議題。

從2017年6月國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》，到2020年2月印發的《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》，都明確提出推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。2021年11月，國家醫保局印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，明確了“十四五”時期DRG/DIP支付改革的時間表、路線圖。

當前，我國醫保支付方式改革正實現三大轉變，即從后付制轉向預付制、從核定單個機構醫保基金額度轉向區域預算管理、從單一支付轉向復合支付方式。

用好支付杠桿調節服務供給

調節醫療服務供給是醫保支付方式改革的重要目標，而“管用高效”是醫保支付方式改革提出的要求。“管用”是指對醫療衛生資源配置總量和結構發揮杠桿作用，在促進醫院主動控本降費中發揮“引擎”作用，在分級診療制度建設中發揮協同作用。“高效”是指通過支付改革，能提高醫保基金使用效能。具體表現在以下幾個方面。

醫保基金更加安全有效。一是科學制定區域總額預算，劃定區域醫保基金“安全線”。二是提高醫保基金使用效能，在區域總額預算下，發揮支付方式的杠桿作用，促使醫療機構主動減少不必要的資源消耗和過度醫療，促進區域內醫療機構按專業分工，形成良性競爭。

更加遵循醫療服務規律。按照統籌區內設定的預算總額，倒逼區域衛生資源配置科學規劃，避免資源配置總量失控失當。在微觀層面，激勵醫院服務更多的患者，也愿意收治更多的疑難雜癥、危急重癥患者。同時，引導各醫療機構提升管理能力，遵循臨床路徑，實現自身的高質量運行。

更好保護患者健康。一是引導醫療機構提高精細化管理水平，不斷優化臨床路徑，有效降低患者的就醫成本。二是提升患者就醫體驗。當區域內醫保總額限定、醫院額度不限時，患者“用腳投票”就成為醫院之間競爭的關鍵。

有效降低財政籌資負擔。一方面，醫保支付方式改革使醫保審核關口前移，建立了政府、醫保、醫院各方統一的價值尺度，實現從事后審核向事中攔截和事前提醒的延伸；另一方面，有效調動醫療機構控制成本的主觀能動性，降低政府財政籌資負擔。

靈活適配適應不同協作模式

醫保支付方式改革突出強調區域總額預算，而不是單個醫療機構預算總額。無論是單體醫院還是各種形式的醫療聯合體，都是在區域總額預算的框架下實施醫保支付。在不同模式的醫療聯合體中，醫保支付方式應靈活搭配與組合，以適應不同的服務體系的組織形態和協作模式。

在地市級統籌體制下，縣域醫共體醫保總額付費要處理好兩個層次的關系。

一是地市級醫保區域總額預算與縣域醫共體包干總額之間的關系。這屬于地市級統籌區對所轄縣域醫共體進一步切分總額“蛋糕”的問題，關鍵是科學測定縣域醫共體醫保支付總額。

二是醫共體包干總額與成員單位醫保支付結算的關系。要注意各成員單位的醫保支付標準的統一性，即按照統籌區所測定的住院按DIP病種或DRG病組為主的復合支付方式及其支付標準，門診按人頭（目前還以按項目付費為主）付費方式及其支付標準。所出現的包干總額與各成員單位結算后的差額，則為醫共體包干結余或超支，由醫共體與醫保按照“結余留用，合理超支分擔”的原則進行結算。

與通常意義上的醫共體有所不同，專科專病（慢病）醫聯體是以病種為紐帶的一種特殊醫聯體，難以用統一的標準去要求和衡量。醫保可依據病種服務需求和供給規律，給牽頭醫院核定病種付費額度，實行適合專科專病（慢病）醫聯體的醫保總額包干。

專科專病（慢病）醫聯體的醫保支付，要突出防治結合，調動醫療結構上下協同、關口前移、合理收治；分級診療以降低發病率、減少重癥、并發癥為導向，建立基于病種的按人頭總額付費的激勵機制。

值得一提的是，在其他類型醫療聯合體的醫保支付中，對住院和門診一般是分別實施結算的，而在專科專病（慢病）醫聯體，最優的支付方式是針對特定病種，在醫保支付上打通住院服務和門診服務，實行按人頭捆綁式支付。這種支付方式的理論基礎同樣是醫保支持價值醫療，以激勵醫療服務提供者加強協同、提高效率，最直接的表現可能是減少不必要的住院服務，降低住院率，同時以較低的成本提高醫療服務的質量和效果。

綜上所述，無論何種形式的醫療聯合體，以科學實施總額預算（如人頭付費總額）為前提，進而采用DRG/DIP、按床日付費等復合支付方式及其支付標準，而門診特殊慢性病按人頭付費，以此確定各個機構的具體付費額度，并落實激勵約束機制。這是在醫療服務體系加強整合的背景下，支付方式改革的基本邏輯和正確選擇。

（來源：中國醫療保險）