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一年前，為進(jìn)一步健全互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的職工基本醫(yī)療保險制度，更好解決職工醫(yī)保參保人員門診保障問題，切實減輕其醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》。

今年4月，上述文件出臺已滿一年，截至目前，全國31個省、自治區(qū)、直轄市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)均已發(fā)文，建立健全當(dāng)?shù)芈毠めt(yī)保門診共濟保障機制。中國醫(yī)療保險（ID：zgylbxzzs）匯總統(tǒng)計了各省的實施方案，看看各地在職工醫(yī)保門診共濟方面有什么具體舉措。

門診共濟全國各省落地情況大盤點

從公開信息看，各省份根據(jù)自身實際情況，細(xì)化方案措施，在具體實施細(xì)節(jié)上有所區(qū)別。通過梳理可以把各地落地情況歸為以下幾點：

一是門診統(tǒng)籌均以國家方案規(guī)定支付比例50%起步，但因各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平不同，門診統(tǒng)籌支付比例、起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額存在差異。通過梳理發(fā)現(xiàn)，首先，大部分地區(qū)統(tǒng)籌支付比例從50%起步，如河北、山西、遼寧、吉林、黑龍江、海南、廣東、四川、云南等；支付比例從60%起步的，如江蘇、浙江、湖南、西藏等；支付比例從70%起步的，如北京、上海；支付比例從75%起步的，如福建。其次，起付標(biāo)準(zhǔn)的不同，大體分為兩類：一類是以一個自然年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計超過指定金額，如江西省規(guī)定，一個自然年度內(nèi)，普通門診統(tǒng)籌的起付線為600元；一類是自然年度內(nèi)按定點醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，如云南省規(guī)定，自然年度內(nèi)參保人員每次普通門診就診，政策范圍內(nèi)費用統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等）30元，二級定點醫(yī)療機構(gòu)60元，三級定點醫(yī)療機構(gòu)90元。值得注意的是，部分省份普通門診待遇不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，如青海省。因各地門診最高支付限額差異較大，在這里就不做分析比較，具體情況詳見文末附件。

二是支持分級診療制度實施，按定點醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和差別化支付比例。以海南省為例：一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)，統(tǒng)籌基金支付比例為70%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為60%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付比例為50%。

三是待遇支付向退休人員均有不同程度傾斜。其中大部分地區(qū)規(guī)定退休人員的支付比例提高5個百分點，比如：

黑龍江省規(guī)定，退休人員按醫(yī)療機構(gòu)級別相應(yīng)提高5個百分點，按醫(yī)療機構(gòu)級別基金支付比例不低于55%。

浙江省規(guī)定，退休人員起付線減半執(zhí)行、報銷比例提高5個百分點。

山東省規(guī)定，待遇支付適當(dāng)向退休人員傾斜，按照平均高于在職職工5個百分點確定。

四是保障范圍存在差異。從公開信息看，在保障類別上，有慢性病、特殊病的門診保障以及普通門診保障，而即使在開展慢病和特殊病保障的地區(qū)，具體的病種選擇也有很大差異；在保障水平上，具體病種的支付比例或是普通門診保障的費用支付比例也存在差異。如有些地區(qū)是以高血壓、糖尿病的慢性病種保障為主，但是部分經(jīng)濟發(fā)展程度較高的地方早已實現(xiàn)了普通門診的費用保障，而有的地區(qū)正在逐步向普通門診過度。

五是各地在職職工個人賬戶比例調(diào)整的部分基本與國家方案保持一致。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。

總的來說，各地職工醫(yī)保門診共濟政策在落地過程中均以中央整體規(guī)劃為參照，結(jié)合自身實際情況平穩(wěn)推進(jìn)政策落地實施。

“門診共濟”落地 加力保障人民群眾健康

有人擔(dān)心，門診共濟保障機制落地實施后單位繳費不再劃入個人賬戶，個人賬戶新計入的減少會不會意味著保障功能降低。雖然個人賬戶的“小池子”輸入少了，但利用個人賬戶資金建立的門診共濟保障制度，優(yōu)化了資源配置，將更有力保障參保人及家人身體健康。

從統(tǒng)籌共濟看，門診報銷范圍擴大、保障力度增強。過去，我國的職工基本醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報銷比例較高，但門診費用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷外，其他普通門診醫(yī)療費用只能通過個人賬戶支付。職工基本醫(yī)保門診共濟保障制度將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，擴大門診報銷范圍，“普通門診費報不了”成為了歷史。

此外，門診報銷范圍的擴大又助推分級診療制度建設(shè)。過去的醫(yī)保制度在住院方面帶有一種逆向調(diào)節(jié)的作用，出現(xiàn)“小病大養(yǎng)”“求住院”等怪象，既降低了醫(yī)保基金使用效益，也浪費了高端醫(yī)療資源。門診共濟保障機制的落地，促使“不必要”的住院服務(wù)回歸普通門診，加之采取差異化報銷政策，有利促進(jìn)參保人員向不同層級醫(yī)療機構(gòu)流動，進(jìn)而推進(jìn)分級診療制度建設(shè)、醫(yī)療資源合理使用。

從個賬共濟看，為民生保障注入了“活水”。我國職工醫(yī)保從1998年開始建立，實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結(jié)合的保障模式。然而，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人民需求的提高，個人賬戶的局限性逐漸凸顯——經(jīng)常生病的不夠用，健康人群又用不上，整體使用效率不高，難以發(fā)揮共濟保障功能。據(jù)2018-2020年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報顯示，2018年底醫(yī)保個人賬戶累計積累7284億元，2019年底個人賬戶累計積累8426億元，到了2020年底則上升到9926.95億元，而最新的《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2021年底醫(yī)保個人賬戶累計結(jié)存升至11575.43億元……如此龐大的冗余資金，并沒有發(fā)揮出其應(yīng)有價值，從某種意義上說，這就是一種“浪費”，此外大量只能“自用”的醫(yī)保個人賬戶資金，無疑是背離了“全民參保，全民共享”的社會醫(yī)療保險基本原則。門診共濟保障機制落地實施后，“躺在那的錢”少了，流入醫(yī)療系統(tǒng)、真實惠及患者的錢多了，這提高了資金使用的效率，更大范圍地解決公眾醫(yī)療需求，讓醫(yī)療服務(wù)更加公平可及。

醫(yī)保個賬改革所帶來的門診統(tǒng)籌機制，是終結(jié)小病大治，節(jié)約住院資金，建立完善的分級診療制度的重要一步，也是中國醫(yī)改的必經(jīng)之路。隨著醫(yī)保門診共濟保障機制落地，我們期待著，通過進(jìn)一步激活醫(yī)保資金大循環(huán)，能夠進(jìn)一步夯實醫(yī)保共濟互助的價值基石和功能使命。

（來源：中國醫(yī)療保險）