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DIP支付方式改革目前除71個(gè)國家試點(diǎn)城市外，在全國各地得到較快推廣。DIP支付改革倒逼醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制改革到位，賦能醫(yī)院圍繞DIP付費(fèi)加強(qiáng)精益運(yùn)營績效管理。

2020年10月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關(guān)于區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)試點(diǎn)工作方案的通知》，2021年11月，國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，DIP與DRG并行成為醫(yī)保支付改革的主要方式之一，DIP不僅是一個(gè)可選項(xiàng)，由于具有“組內(nèi)差異小、通俗易懂、落地執(zhí)行快”特點(diǎn)，符合中國國情，正在成為醫(yī)保支付方式改革優(yōu)先項(xiàng)，在全國各地得到較快推廣。DIP支付方式改革，倒逼醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營機(jī)制改革到位，如何建立與DIP支付方式相適應(yīng)的精益運(yùn)營績效管理之道，對醫(yī)院提出了較大的挑戰(zhàn)。探索交流醫(yī)院精益運(yùn)營績效管理之道9大方面。

01 培訓(xùn)先行，改變觀念

DIP付費(fèi)與項(xiàng)目付費(fèi)不同而語，項(xiàng)目付費(fèi)是基于后付費(fèi)，猶如“醫(yī)生點(diǎn)餐、醫(yī)保買單”，醫(yī)院管理的導(dǎo)向是“粗放式規(guī)模增收發(fā)展模式”，運(yùn)營績效管理激勵(lì)的是“多做項(xiàng)目或多收入才能多得”；DIP則不同是基于預(yù)付費(fèi)，猶如“醫(yī)保先買單，醫(yī)生配餐”，在區(qū)域標(biāo)桿費(fèi)用的總量內(nèi)，如何提高醫(yī)療技術(shù)水平、合理控制成本，才能得到合理的經(jīng)濟(jì)價(jià)值；如果觀念不改變，依然停留自傳統(tǒng)慣性運(yùn)轉(zhuǎn)的管理模式，醫(yī)院就有可能出現(xiàn)激勵(lì)增收不增效，醫(yī)保不買單還要支付醫(yī)務(wù)人員績效的雙虧局面。

因此，培訓(xùn)先行，改變管理觀念。認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)DIP支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。各統(tǒng)籌地區(qū)要充分發(fā)揮DRG/DIP支付方式改革付費(fèi)機(jī)制、管理機(jī)制、績效考核評價(jià)機(jī)制等引導(dǎo)作用，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制的根本轉(zhuǎn)變，在促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理、高質(zhì)量發(fā)展的同時(shí)，提高醫(yī)保基金使用績效。

02 組織到位，明確分工

DIP支付方式改革，是對傳統(tǒng)醫(yī)院運(yùn)營績效管理的“顛覆”，牽一發(fā)而動(dòng)全身，DIP支付方式改革在醫(yī)院歸口看似是醫(yī)保辦的事情，其實(shí)是全院協(xié)同的大事情，因此，醫(yī)院要建立DIP協(xié)同管理MDT模式。

03 苦練內(nèi)功，四個(gè)到位

《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》中“推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革”的內(nèi)容，對醫(yī)院精益運(yùn)營績效管理能力提出較高的要求和挑戰(zhàn)。

一是編碼管理到位。醫(yī)院要重點(diǎn)優(yōu)先實(shí)現(xiàn)醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目編碼的落地應(yīng)用，并使用醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼，按照《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》上傳統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算清單。醫(yī)保結(jié)算清單作為DIP支付的重要憑據(jù)，醫(yī)院要練好內(nèi)功，做好基礎(chǔ)信息質(zhì)量控制。

二是信息傳輸?shù)轿弧ａt(yī)院要校驗(yàn)醫(yī)保結(jié)算清單接口文檔及各字段數(shù)據(jù)來源，梳理醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)項(xiàng)的邏輯關(guān)系和基本內(nèi)涵，做細(xì)醫(yī)保結(jié)算清單貫標(biāo)落地工作，及時(shí)、準(zhǔn)確、全面?zhèn)鬏擠IP付費(fèi)所需信息，確保信息實(shí)時(shí)傳輸、分組結(jié)果和有關(guān)管理指標(biāo)及時(shí)反饋。

三是病案質(zhì)控到位。病案首頁是醫(yī)保結(jié)算清單的重要組成部分，是DIP分組的核心，是結(jié)算的重要依據(jù)，因此，醫(yī)院應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)院內(nèi)病案質(zhì)量管理，保證病案首頁的完整度、合格率、準(zhǔn)確性。

四是醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營管理機(jī)制轉(zhuǎn)變到位。支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。醫(yī)院應(yīng)建立DIP病種精細(xì)化管理機(jī)制。

04 分組分析，找出差距

DIP支付方式改革，國家版主目錄有核心病種11553組，綜合病種2499組。各地DIP分組組數(shù)不一致，有多有少。醫(yī)院要按照當(dāng)?shù)氐腄IP分組開展覆蓋率分析，分析本院實(shí)際DIP組數(shù)與當(dāng)?shù)谼IP組數(shù)的差異。進(jìn)而細(xì)化到科室、醫(yī)療組進(jìn)行學(xué)科DIP的差異，找出不足，分析自身的條件，明確學(xué)科發(fā)展的方向。

05 預(yù)算分析，費(fèi)用合理

DIP分值是區(qū)域平均費(fèi)用的標(biāo)化，通過區(qū)域預(yù)算總額預(yù)算機(jī)制，醫(yī)保部門測算了預(yù)結(jié)算點(diǎn)值，作為每月與醫(yī)院結(jié)算的依據(jù)，年終清算時(shí)候測算最終的清算點(diǎn)值。醫(yī)院需要參考DIP標(biāo)準(zhǔn)分值、DIP預(yù)結(jié)算點(diǎn)值，預(yù)算DIP病種實(shí)際分值費(fèi)用。在實(shí)際工作中，醫(yī)生下達(dá)診斷后，通過“疾病診斷+治療方式”的組合，就要進(jìn)行DIP預(yù)算分析，把DIP病種預(yù)算費(fèi)用作為參考依據(jù)。注意費(fèi)用要合理，要防止過分控費(fèi)導(dǎo)致醫(yī)療不足影響醫(yī)療質(zhì)量，醫(yī)保部門也對醫(yī)療不足有考核規(guī)定。

06 醫(yī)保結(jié)算，收入確認(rèn)

DIP住院患者出院后，醫(yī)院要與醫(yī)保部門結(jié)算，各地醫(yī)保部門對結(jié)算還有規(guī)定，一般而言醫(yī)保使用率越高，醫(yī)保結(jié)算就打折，為了防止過度醫(yī)療，醫(yī)保使用率越低，醫(yī)保結(jié)算一樣打折，為了防止醫(yī)療不足；年終清算，還要考核，清算分值也是變數(shù)，所以，DIP收入的確認(rèn)就非常困難。一般而言，平時(shí)DIP病種收入確認(rèn)，參考DIP實(shí)際分值與DIP標(biāo)準(zhǔn)分值點(diǎn)值測算，然后按照醫(yī)保使用率結(jié)算政策打折或獎(jiǎng)勵(lì)再行調(diào)整。年終按照清算點(diǎn)值調(diào)整每個(gè)DIP收入。

07 成本核算，顆粒病種

目前醫(yī)院大部分都開展了科室成本核算，DIP是基于病種付費(fèi)，國家衛(wèi)健委和財(cái)政部政策都有明確規(guī)定，對病種成本核算提出了較高的需求，如何開展DIP病種成本核算，在實(shí)踐上還有許多焦點(diǎn)和難點(diǎn)需要探索，對醫(yī)院提出了不小的挑戰(zhàn)。成本是DIP運(yùn)營管理之“本”，目前大部分只核算到了收費(fèi)的藥品和收費(fèi)的耗材成本，核算到了醫(yī)保結(jié)算的結(jié)余，真正的DIP實(shí)際成本核算的不多，這也就導(dǎo)致了不能正確評價(jià)病種的對醫(yī)院真實(shí)的經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)。探索按照綜合指數(shù)法開展病種成本核算，按照“算為管用、算管結(jié)合”管理會(huì)計(jì)思路，對DIP成本按照制造成本法，開展“藥耗成本、直接成本、業(yè)務(wù)成本”核算，為測算DIP盈虧打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

08 盈虧分析，精準(zhǔn)管控

通過對DIP收入的確認(rèn)，核算DIP病種盈虧（包括醫(yī)保結(jié)余、邊際結(jié)余、直接結(jié)余、業(yè)務(wù)結(jié)余），通過對DIP病種“收支保”分析，評價(jià)DIP病種的經(jīng)濟(jì)價(jià)值，對每個(gè)DIP開展收入結(jié)構(gòu)分析，尋求DIP收入結(jié)構(gòu)調(diào)整和成本降低的最佳途徑。按照DIP次均病種盈虧和DIP數(shù)量，按照DIP盈虧與CMI等，開展病種盈虧“四象限”分析，為病種結(jié)構(gòu)調(diào)整提供參數(shù)。開展CMI收入指數(shù)、成本指數(shù)、結(jié)余指數(shù)核算與分析。

09 提質(zhì)增效，綜合評價(jià)

DIP支付看似對醫(yī)院經(jīng)濟(jì)的影響，實(shí)質(zhì)還是對運(yùn)營管理思路的沖擊，在DIP預(yù)付費(fèi)模式下，DIP病種的費(fèi)用其實(shí)相對穩(wěn)定，醫(yī)院要發(fā)展就需要考慮如何“開源、控費(fèi)、提質(zhì)、降本”之道，如何開源？增加經(jīng)濟(jì)貢獻(xiàn)度和CMI附加值高的DIP病種是關(guān)鍵，圍繞質(zhì)效作文章，不是簡單的數(shù)量的增加；如何控費(fèi)？限高和限低是敏感點(diǎn)，費(fèi)用過高的DIP要精益分析，找到降低費(fèi)用的方法和措施，費(fèi)用過低，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)療不足引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；如何提質(zhì)？面準(zhǔn)區(qū)域綜合病種組及未開展的病種創(chuàng)新突破，聚焦DIP分值高級醫(yī)務(wù)性分值高的病種，提高集合度。如何降本？精準(zhǔn)控制不合理消耗，精細(xì)化挖潛，堵塞跑冒滴漏是關(guān)鍵。“開源、控費(fèi)、提質(zhì)、降本”有效管理工具就是績效考核指揮棒，通過與績效考核關(guān)聯(lián)推動(dòng)DIP精益管理。

總之，DIP醫(yī)保支付新時(shí)代，對醫(yī)院傳統(tǒng)慣性的管理提出了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，價(jià)值醫(yī)療時(shí)代已經(jīng)到來，醫(yī)院精益運(yùn)營績效管理變革勢不可擋，唯有不變的就是順應(yīng)歷史潮流而變。

（來源：中國醫(yī)療保險(xiǎn)）